PHC Pre-Assessment

Voordat je begint.

Welkom, en fijn dat je de tijd neemt voor deze vragenlijst.

Met deze vragenlijst krijgen we voorafgaand aan je PHC-analyse een beter beeld van je doelen, huidige situatie en mogelijke aandachtspunten. Zo kunnen we tijdens de analyse gerichter ingaan op wat voor jou belangrijk is.

Beantwoord de vragen op basis van hoe je je de afgelopen 4 weken gemiddeld hebt gevoeld. Er zijn geen goede of foute antwoorden.

Belangrijk over je gegevens

In deze vragenlijst vragen we onder andere naar je gezondheid, lichamelijke klachten, medicatie, slaap, voeding en leefstijl. Een deel van deze informatie kan worden aangemerkt als gezondheidsgegevens en valt daarmee onder de bijzondere persoonsgegevens.

We gebruiken de informatie die je invult om je PHC-analyse voor te bereiden en uit te voeren en, wanneer je daarna een traject bij Potential Health Club start, voor je begeleiding binnen dat traject.

De vragenlijst bevindt zich in een afgeschermde omgeving. We beperken de toegang tot personen die deze gegevens nodig hebben voor je PHC-analyse en eventuele verdere begeleiding.

Lees onze privacyverklaring

Door verder te gaan bevestig je dat je bovenstaande informatie hebt gelezen.

Bedankt, je vragenlijst is ontvangen. Jouw coach gebruikt je antwoorden ter voorbereiding op jouw PHC-analyse.

Dat ging niet helemaal goed. Probeer de vragenlijst opnieuw te versturen.

PHC Pre-Assessment

Jouw doel en hulpvraag

Wat is de belangrijkste reden dat je een PHC-analyse hebt aangevraagd?

Kies maximaal 3 antwoorden.

Je kunt maximaal 3 antwoorden kiezen.

Als je één resultaat zou mogen kiezen dat je de komende 6–12 maanden wilt bereiken, wat zou dat dan zijn?

Wat denk je dat je momenteel het meest tegenhoudt om dit resultaat te bereiken?

Wat heb je eerder geprobeerd om dit probleem of doel aan te pakken?

Waarom wil je hier juist nu iets aan veranderen?

Hoe belangrijk is het voor je om hier nu verandering in te brengen?

Niet belangrijkZeer belangrijk

Beweging en training

Hoe vaak sport of train je momenteel gemiddeld per week?

Welke vormen van beweging of training doe je momenteel?

Kies alles wat van toepassing is.

Hoeveel stappen zet je gemiddeld per dag?

Ervaar je momenteel klachten of beperkingen tijdens bewegen of trainen?

Nee Ja

Zo ja, welke bewegingen of activiteiten geven klachten?

Gezondheid en lichamelijke klachten

Heb je momenteel lichamelijke klachten, blessures of een medische aandoening die relevant kan zijn voor je PHC-analyse of training?

Kies alles wat van toepassing is.

Kun je kort toelichten wat er speelt?

Ben je hiervoor momenteel onder behandeling van een arts, fysiotherapeut of andere zorgprofessional?

Nee Ja

Medicatie

Gebruik je momenteel medicatie, hormonale anticonceptie of andere voorgeschreven middelen die relevant kunnen zijn voor je gezondheid, training of PHC-analyse?

Nee Ja Weet ik niet / twijfel ik over

Welke medicatie of voorgeschreven middelen gebruik je?

Vermeld alleen informatie waarvan je denkt dat deze relevant kan zijn voor je PHC-analyse.

Dagelijkse belasting en herstel

Hoe hoog ervaar je de totale belasting in je dagelijks leven op dit moment?

Zeer laagExtreem hoog

Hoe vaak herken je onderstaande situaties?

Wat veroorzaakt momenteel de meeste belasting in je dagelijks leven?

Kies maximaal 2.

Je kunt maximaal 2 antwoorden kiezen.

Slaap

Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?

Hoe vaak herken je onderstaande situaties?

Hoe uitgerust voel je je gemiddeld bij het wakker worden?

Totaal niet uitgerustVolledig uitgerust

Voeding en energie

Hoe zou je je huidige voedingspatroon omschrijven?

Zeer onregelmatig Redelijk onregelmatig Redelijk gestructureerd Zeer gestructureerd

Hoeveel hoofdmaaltijden eet je gemiddeld per dag?

Hoe vaak herken je onderstaande situaties?

Zijn er voedingsmiddelen die je bewust vermijdt?

Lichamelijke signalen

Hoe vaak ervaar je onderstaande signalen?

Indien van toepassing, welke omschrijving past het beste bij je huidige menstruatiecyclus?

Regelmatig en zonder noemenswaardige klachten Regelmatig, maar met duidelijke klachten Onregelmatig Mijn menstruatie blijft soms uit Ik menstrueer momenteel niet door anticonceptie / hormoongebruik Perimenopauze Menopauze Niet van toepassing Zeg ik liever niet

Spijsvertering

Hoe vaak ervaar je onderstaande klachten?

Hoe vaak heb je gemiddeld ontlasting?

Heb je zelf het idee dat bepaalde voedingsmiddelen spijsverteringsklachten veroorzaken?

Nee Ja Weet ik niet

Zo ja, welke?

Hydratatie, cafeïne en alcohol

Hoeveel gewoon water drink je gemiddeld per dag?

Hoeveel cafeïnehoudende dranken drink je gemiddeld per dag?

Denk aan koffie, energiedrank, cola en cafeïnehoudende pre-workout.

Gebruik je na 14:00 uur nog cafeïne?

Hoeveel alcoholische consumpties drink je gemiddeld per week?

Op hoeveel dagen per week drink je gemiddeld alcohol?

Ademhaling

Welke situaties herken je rondom je ademhaling?

Kies alles wat van toepassing is.

Tot slot

Als je je huidige gezondheid, energie en fysieke fitheid als geheel één cijfer zou geven, welk cijfer zou dat zijn?

Wat zou er moeten veranderen om dit cijfer twee punten hoger te krijgen?

Is er iets over je gezondheid, leefstijl of huidige situatie dat we nog niet hebben gevraagd, maar waarvan je denkt dat het belangrijk is dat je coach dit vóór de PHC-analyse weet?

Toestemming verwerking gezondheidsgegevens

Je bent bijna klaar.

De antwoorden die je in deze vragenlijst hebt ingevuld kunnen gezondheidsgegevens bevatten. Om deze gegevens te mogen verwerken voor je PHC-analyse vragen we je hieronder om je uitdrukkelijke toestemming.

Ik geef uitdrukkelijk toestemming aan Potential Health Club Alphen B.V. om de door mij in deze vragenlijst verstrekte persoonsgegevens, waaronder gezondheidsgegevens, te verwerken ten behoeve van de voorbereiding en uitvoering van mijn PHC-analyse en, indien ik daarna een traject start, mijn begeleiding binnen Potential Health Club.

Ik begrijp dat ik mijn toestemming op ieder moment kan intrekken door contact op te nemen met Potential Health Club. Het intrekken van mijn toestemming heeft geen gevolgen voor de rechtmatigheid van de verwerking die vóór het intrekken van mijn toestemming heeft plaatsgevonden.

Meer informatie over de verwerking van mijn persoonsgegevens, de bewaartermijnen en mijn privacyrechten kan ik vinden in de privacyverklaring van Potential Health Club Alphen B.V.

Jouw antwoorden worden via deze beveiligde vragenlijst rechtstreeks naar Zapier verstuurd en niet als Shopify Forms-inzending opgeslagen. Toegang tot de vragenlijstpagina moet vóór livegang met een server-side page-lock worden afgeschermd.